异位妊娠84例超声诊断分析

2016-01-11 15:48:52 来源:未知

  [摘要]目的 总结异位妊娠的超声表现,提高超声诊断的正确率。方法 回顾分析84例异位妊娠的超声表现,总结其声像图特点。结果 本组因停经并腹部疼痛就诊69例(82.1%),因腹部疼痛或隐痛就诊15例(17.9%)。尿hCG阳性79例(94.0%)。超声检查示:51例(60.7%)子宫稍大;80例(95.2%)宫腔内无妊娠囊回声,3例(3.6%)可见假妊娠囊,1例宫内及输卵管同时妊娠者腔内探及妊娠囊;75例(89.3%)在宫腔外探及包块;漏诊5例。本组均经手术及病理检查证实诊断,其中输卵管妊娠79例(47例行输卵管切除术,32例行妊娠组织剥除术),2例宫角妊娠、1例宫颈妊娠(在超声引导下行清宫术),1例腹腔妊娠(行妊娠包块切除术),1例子宫残角妊娠(行子宫残角切除术)。术后均痊愈出院。结论 不同类型异位妊娠的声像图各有特点,密切结合病史、临床表现及实验室检查有助于提高术前超声诊断正确率,减少漏诊及误诊。

  [关键词]妊娠,异位;超声检查;误诊

  异位妊娠是妇产科常见急腹症之一,发生率占全部妊娠的0.5%~1.0%,近年发病率呈上升趋势[2]。其临床特点为发病急、发展迅猛、容易导致严重后果甚至危及生命,及时、准确的诊断关系到患者的预后和生命安全。我院2011年2月—2014年7月经手术及病理证实异位妊娠84例,术前超声明确诊断77例,漏诊5例,本文对其声像图进行回顾性总结分析,以提高超声诊断的准确率。

  1资料与方法

  1.1一般资料 本组84例,年龄19~42岁,平均30岁。因停经并腹部疼痛就诊69例(82.1%),因腹部疼痛或隐痛就诊15例(17.9%);有腹痛及腹部隐痛病史80例(95.2%),有不规则阴道出血62例(73.8%);初孕21例(25.0%);尿hCG阳性79例(94.0%),弱阳性4例(4.8%),阴性1例(1.2%)。行腹腔穿刺2例,后穹隆穿刺19例,均抽出暗红色不凝血液。初诊疑诊异位妊娠75例,妊娠流产6例,妊娠合并盆腔炎2例,阑尾炎1例,为明确诊断均行超声检查。

  1.2检查方法 应用PhilipsHD7型彩色多普勒超声(彩超)诊断仪,腹部探头频率2.5~5.0MHz,阴道探头频率5.0~7.0MHz。检查时患者适度充盈膀胱,将探头置于耻骨联合上,行纵、横、斜多切面扫查,观察子宫形态、大小,宫腔内有无妊娠囊,子宫旁或双侧附件区有无包块及包块的大小、性质及与子宫的关系,注意有无盆腹腔积液。经腹扫查窥不清宫内妊娠囊或宫内无妊娠囊而临床高度怀疑异位妊娠者经患者同意并嘱其排空膀胱,行经阴道超声对子宫及双侧附件区做细致扫查。

  2结果

  2.1异位妊娠发病的相关因素 本组有人工流产史31例(36.9%),有盆腔炎、附件炎病史12例(14.3%),有不孕史6例(7.2%),有异位妊娠史5例(5.9%),置宫内节育器4例(4.8%),有卵巢囊肿剥离术史3例(3.6%),有输卵管结扎术、子宫肌瘤切除术史各2例(各占2.4%),有吸烟史3例(3.6%)。

  2.2异位妊娠的类型及声像图表现 本组84例均行腹部超声检查,19例因腹部探查不满意,向患者交代病情并征得同意后行阴道超声检查。本组输卵管妊娠79例(94.0%),其中未破裂型28例(33.3%),本组漏诊1例,超声表现:附件区环状低回声包块,包块中心可见暗区,包块内探及星点状血流信号;破裂型29例(34.5%),超声表现:附件区探及杂乱回声团块,团块内探及星点状血流信号;流产型17例(20.2%),本组漏诊2例,表现为附件区不规则肿块,内部回声不均匀,边界欠清;陈旧型5例(6.0%),附件区不均质团块形态不规则,边界不清。子宫角妊娠2例(2.4%),左侧及右侧宫角妊娠各1例,均在宫角处探及妊娠囊。腹腔妊娠1例(1.2%),超声检查未探及异常包块,将其漏诊。宫颈妊娠、子宫残角妊娠各1例(各占1.2%),分别于宫颈管内及子宫残角内探及妊娠囊。本组51例(60.7%)子宫稍大,80例(95.2%)宫腔内无妊娠囊,1例宫内宫外同时妊娠者宫腔内探及妊娠囊,3例(3.6%)可见子宫内膜分离形成假妊娠囊。

  2.3诊断及漏诊情况 本组均经手术及病理检查明确诊断。术前超声确诊79例,诊断正确率94.0%。5例术前超声检查漏诊,其中输卵管妊娠3例,腹腔妊娠、宫内与输卵管同时妊娠各1例,超声漏诊率6.0%,除1例宫内宫外同时妊娠者,余4例初诊超声检查宫腔内均未探及妊娠囊,5例均未在附件区探及异常团块,后皆因宫外妊娠囊破裂行剖腹探查得以证实。

  2.4治疗及预后情况 本组输卵管妊娠中47例行输卵管切除术,32例行妊娠组织剥除术;1例腹腔妊娠行妊娠包块切除术;2例宫角妊娠及1例宫颈妊娠均在超声引导下行清宫术;1例子宫残角妊娠行子宫残角切除术。手术后均痊愈出院。

  3讨论

  3.1异位妊娠的发病因素 异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的部位着床、发育,近年发生率呈上升趋势。正常情况下受精卵经输卵管输送到宫内着床发育,任何造成输卵管粘连、狭窄,干扰输卵管输送受精卵的因素均会增加异位妊娠的可能性,其高危因素有多种,如既往异位妊娠史、附件炎、盆腔炎、输卵管手术史、不孕、宫内节育器、抽烟等。有研究表明,流产次数增多,宫颈、阴道的抗菌、保护作用逐渐减弱,发生异位妊娠的危险性随之增大。李翠英与张改英等研究发现,盆腔感染、盆腔手术史也是导致异位妊娠的重要危险因素。盆腔炎症、盆腔手术尤其是输卵管手术有时会造成输卵管粘连或部分阻塞而诱发异位妊娠,随着手术次数的增加,异位妊娠的发生率明显增加。本组有人工流产史31例,所占比例最高;其次为盆腔炎、附件炎病史12例。

  3.2异位妊娠的超声表现 超声检查是诊断异位妊娠的重要方法之一,熟悉并掌握异位妊娠的声像图特点对诊断本病有重要意义。异位妊娠声像图一般表现为子宫稍增大,内膜厚度正常或稍增厚,宫腔内无典型妊娠囊回声,部分病例因蜕膜反应形成宫腔内无回声暗区,即假妊娠囊,多数病例在宫腔外可探及包块。根据受精卵种植的部位,异位妊娠分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠,其中最常见的是输卵管妊娠。本组输卵管妊娠79例,占94.0%。每一类型异位妊娠各有其超声表现。未破裂型输卵管妊娠在附件区可探及环状低回声或稍高回声包块,中心为液性暗区,有学者称其为“Donut”征,胚胎存活时在暗区内可见胎芽及胎心搏动,彩超检查示:于包块周围可见短线状或星点状血流信号,盆腔和腹腔多无液性暗区。流产型输卵管妊娠超声表现为于附件区可见边界欠清的不规则小肿块,肿块回声不均匀,其内可见液性暗区,肿块周围有时可探及条索状的输卵管回声,多数患者彩超不能探及肿块内血流信号。本组18例输卵管妊娠流产型中的6例可探及包块内血流信号,12例未探及血流信号。破裂型输卵管妊娠超声表现为:于附件区探及较大团块,边界不清,内部回声杂乱,难以辨别妊娠结构,彩超于团块内可探及点状血流信号;出血量多时盆腹腔内可探及大量液性暗区。陈旧型输卵管妊娠由于病程较长,妊娠组织与周围形成粘连,超声表现为:于附件区探及边界不清、形态不规则的实性团块,彩超不易探及血流信号,本组陈旧型5例,仅1例团块周边探及点状血流信号。卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠时可在卵巢、宫颈及子宫残角处探及妊娠囊回声,典型者妊娠囊内可探及卵黄囊或胎芽回声;不典型者在相应部位探及低回声不均质团块,团块内可见星点状血流信号。

  少数异位妊娠宫腔内黏膜和腔内出血可形成假妊娠囊,鉴别真假妊娠囊是超声诊断异位妊娠的重点之一,主要鉴别点如下:①妊娠囊位置:假妊娠囊位居宫腔正中,真妊娠囊位于宫腔一侧,呈偏心性;②宫壁回声:假妊娠囊壁薄,真妊娠囊壁厚均匀;③囊内结构:真妊娠囊有胎芽及卵黄囊,假妊娠囊则无;④双环征:真妊娠囊有双环征,假妊娠囊则无。

  3.3超声漏诊原因及防范措施 典型的异位妊娠根据病史、体征、血hCG及超声表现即可做出诊断,但部分病例因病史不清、图像不典型等原因易造成漏诊或误诊。本组5例漏诊,其中3例输卵管妊娠,1例腹腔妊娠,1例为宫内妊娠与输卵管妊娠同时存在。分析漏诊原因如下:①输卵管妊娠包块较小时,膀胱充盈欠佳或肠道气体较多则超声检查困难,容易漏诊。阴道超声受肠气干扰小,不受腹壁脂肪的影响,不需充盈膀胱,不仅可以缩短诊断时间,且由于探头频率高,图像清晰,能更好显示盆腔器官及肿块内部结构,因此采用经腹与经阴道超声相结合的方式进行检查可以有效地避免漏诊及误诊。本组有15例采用经腹超声漏诊,后采用经阴道超声探及宫腔外包块,而4例采用经腹及经阴道超声均未探及宫腔外包块。②腹腔妊娠包块位置广泛,易受肠道气体干扰而难以探查到。③宫内与宫外同时妊娠发生率低,易被忽视。本组1例宫内宫外同时妊娠者因初诊时超声检查宫腔内有妊娠囊,忽视了宫外妊娠的可能,造成漏诊。

  尽管超声检查在异位妊娠的诊断和鉴别诊断中具有很高的准确率,但由于受停经时间短、膀胱充盈不足、肠道气体较多、异位妊娠包块小等因素影响仍时有漏诊、误诊现象。提高对异位妊娠的认识与警惕是避免漏诊的关键。详细的超声检查结合临床表现及血hCG有利于提高诊断正确率。另外,目前经阴道超声虽较经腹超声具有较大的优越性,但经阴道超声由于探头频率高不能获得较深的图像,对距离宫颈较远的组织显示较差,因此有些部位不能清晰显示,需结合腹部超声联合探查。

  总之,超声诊断异位妊娠时应结合病史及实验室检查全面分析,注意与其他疾病相鉴别,对可疑异位妊娠患者应动态观察、随访,尽量做到早发现、早诊断,最大限度减少误诊及漏诊,为临床治疗提供有力依据。



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